La conceptualización de lo mental en el paradigma DSM

En las siguientes líneas, vamos a dirigir nuestro foco de análisis –en movimiento analítico- exploratorio- hacia el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5): manual diagnóstico de referencia (principalmente en Estados Unidos) que ofrece en sus más de novecientas páginas un extenso listado de categorías nosológicas a partir de las cuales se lleva a cabo el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales.

Si bien haremos referencia con especial énfasis a su última edición (2013), defendemos que el esqueleto formal del DSM no ha modificado su originario diseño neo-positivista desde la publicación de la tercer edición -fechada en 1980-; la existencia de leves modificaciones no ha alterado en lo sustancial su naturaleza lógica primigenia (Aragona, 2015). Como contrapartida a su notable “éxito” en la praxis médico-legal, han sido numerosas las críticas articuladas desde varias disciplinas (filosofía, psiquiatría, sociología, psicología…) a las carencias, sesgos y errores tanto ontológicos (nosología) como epistemológicos (validez-fiabilidad) que porta The Psychiatric Bible.  La novedad que incorporamos en las siguientes líneas consiste en (a) descubrir plus exponer la conceptualización que subyace a la construcción de las entidades psiquiátricas (en su codificación DSM) y (b) delimitar la modelización-conceptualización de la mente que se inserta en sus postulados teórico-filosóficos.  

La estructura neopositivista del DSM-III.

Para comprender el esqueleto lógico-argumental del DSM-5 juzgamos obligado recuperar brevemente las novedades epistemológicas que se dieron en la elaboración del DSM-III (1980); momento histórico de incuestionable relevancia epistémica para la disciplina psiquiátrica (Bluhm, 2017). La literatura académica defiende -en un aserto que es compartido de forma casi unánime- que el DSM-III supuso la creación de un innovador paradigma en la formulación científica de la nosología psiquiátrica. El trabajo fundacional que promovió la elaboración del DSM-III fue publicado en 1970 por Eli Robins y Samuel Guze (Establishment of Diagnostic Validity in Psychiatry: Its Application to Schizophrenia) y en él se abogaba en enérgica proclama por el desarrollo de categorías diagnósticas que portaran una elevada validez científico-dependiente. En 1972, los autores citados publicaron un segundo artículo que generó las primeras definiciones operacionales para clasificar los trastornos mentales (Feighner et al. 1972).  El propósito nuclear de los célebremente conocidos Feighner criteria  consistía en posibilitar y certificar que todos los investigadores/clínicos –con independencia de su campo teórico de interés (v. gr., clínico, psicodinámico, farmacológico, químico, neuropsicológico o neurofisiológico) “hablaran” de los mismos fenómenos. La lógica procedía de la siguiente forma: (a) al agrupar a los pacientes vía identificación de síntomas  similares (diagnósticos dependientes de síntomas), (b) la aplicación de los Feighner criteria incrementa la probabilidad de que los investigadores y clínicos con diferentes intereses y diferentes orientaciones teóricas (v. gr., psicoanalíticos, conductistas o de modelo bio-médico para la psiquiatría) incluyan a pacientes similares en las categorías  diagnósticas descritas operativamente (Bluhm, 2017). La extraordinaria importancia que estos criterios tuvieron para el desarrollo del DSM-III constituye un escenario epistémico clave para entender la nosología psiquiátrica de nuestros días.

Cuatro pilares onto-epistemológico. 

De todas las significativas novedades que han sido señaladas en los múltiples estudios críticos del Manual Diagnóstico de la APA, exponemos las cuatro que cimientan una estructura lógica singular cuya manifestación argumental se concreta en una conceptualización neopositivista:

  • Ateórico: la radical ateoricidad promovida por el DSM-III se ha mantenido en todas y cada una de las ediciones posteriores. La ausencia de causas-etiología condiciona in toto la naturaleza epistemológica del proyecto DSM: sin causas (sin mecanismos causales), el objetivo de la explicación -de los hechos psiquiátricos- carece de sentido, ergo el objetivo prioritario y casi exclusivo es la clasificación. La primacía descriptiva condiciona la modelización de los trastornos mentales del DSM: los cuadros nosológicos se constituyen vía descripción fenoménica de las manifestaciones clínicas (síntoma-dependientes) (Aragona, 2009). Se elude cualquier aproximación a un sistema neuropsicológico cuya actividad pudiera generar las presentaciones sintomatológicas. Los fenómenos-síntomas se imponen a las entidades (v. gr., sistema neuropsicológico). 
  • Clasificación neopositivista (Aragona, 2015): en la que se distingue entre diagnósticos científicos y no científicos (excluyendo estos segundos por su falta de evidencia empírica). La adopción del nuevo empiricismo genera un acercamiento puramente observacional a la práctica diagnóstica que se certifica en la introducción -la gran innovación del DSM III- de los operational diagnostic criteria: reglas consensuadas de correspondencia entre el nivel observacional (síntomas) y el nivel teórico-abstracción (trastorno) (Aragona, 2015). Al explorar la estructura formal del DSM, comprobamos que cualquier trastorno mental (desde un cuadro de fobia específica hasta un diagnóstico de trastorno bipolar) se caracteriza por un conjunto de criterios diagnósticos claramente definidos y explicitados (Aragona, 2009). El carácter automático-algorítmico del diagnóstico neopositivista convierte la exploración clínica en una búsqueda de fenómenos  y en una posterior sentencia sobre la presencia o no de los mismos. 
  • Modelo biomédico neo-kraepeliano: la psiquiatría qua disciplina médica plus el trastorno mental qua  enfermedad biológica. Sin embargo, este pilar de la psiquiatría biológica no viene acompañada de una propuesta ontológica coherente; el DSM –en sus distintas versiones- no modeliza el sistema-órgano-entidad cuyo funcionamiento deficitario provoca la aparición de los fenómenos-síntomas. 
  • Fiabilidad logro Validez fracaso: uno de los objetivos que inspiró la elaboración del DSM-III fue la defensa científica de la psiquiatría como profesión, cuya credibilidad estaba seriamente afectada por la desmesurada autoridad que tenían los clínicos a la hora de diagnosticar a sus pacientes en función de sus marcos teóricos: tan diferentes en sus postulados epistemológicos como opuestos en sus resultados clínicos (Aragona, 2015). La escasa fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos se convirtió en el campo de trabajo científico-epistémico de la APA. Por lo tanto, el innegable éxito alcanzado en la fiabilidad fue traducido e interpretado -sesgada e incorrectamente- como un éxito epistemológico del área de conocimiento y – qua conclusión inferida- como un éxito en la credibilidad de la profesión en general y del diagnóstico psiquiátrico en particular. Sin embargo, al éxito en la fiabilidad no le ha seguido -como era esperado por los representantes más pro-activos del DSM- una mejora en la validez de los constructos nosológicos; es decir, la correspondencia entre estos objetos conceptuales y una realidad externa (déficit, patología, alteración del neurodesarrollo, endofenotipo…) independiente del producto-modelo científico sigue siendo -a pesar del número ingente de investigaciones que ambicionan identificar los mecanismos implicados- un acto epistémico fallido. Desde un punto de vista ontológico, las entidades descritas en el DSM-5 tienen la misma -escasa- validez que las entidades descritas en el DSM-I (1952). La apuesta ab imo pectore por la fiabilidad no solo se ajusta a los principios instrumentalistas del neopositivismo, sino que alejan al núcleo epistémico del DSM del realismo científico.

Estos cuatro pilares onto-epistemológicos no han experimentado ninguna modificación significativa en el DSM-5. La esperanza de introducir un nuevo marco teórico en la edición más reciente no ha resistido la prueba de la evidencia. Los cambios no-revolucionarios han sido descritos en diáfana exposición por Massimiliano Aragona (2015): (a) la prueba -muy limitada- de introducir la dimensión como complemento de la categorización (v. gr., inclusión de medidas transversales de la gravedad de los síntomas; perfil dimensional provisional de los rasgos de personalidad patológicos, etc.);  (b) la introducción del TEA ; y (c) la defensa de la convergencia estructural entre el DSM-5 y el proyecto revolucionario del NIMH . 

La célebre paradoja de Sorites (Vega y Olmos, 2011) ilustra brillantemente la vaguedad  que presentan -qua propiedad- los constructos nosológicos del DSM-5. Así como no podemos determinar el número de granos de arena (¿a partir de que N+1, una agrupación de granos de arena se “convierte” en un montón de arena?) necesarios para identificar algo como un montón (vaguedad conceptual), resulta -asumiendo los criterios operativos del DSM- imposible determinar -temporalmente – cuando una presentación clínica X se “convierte” en un determinado trastorno mental.

La paradoja de Sorites evidencia el carácter arbitrario y acientífico de la elaboración sintomatológico-dependiente del DSM-5. La vaguedad conceptual condiciona a fortiori la filosofía de la mente inserta en el manual diagnóstico de la APA. No en vano, al revisar la definición expuesta en sus primeras páginas (p. 20) descubrimos que lo mental está disociado-separado qua mental functioning de las entidades materiales que podrían contribuir qua mecanismos causales a su aparición (v. gr., sistema neurobiológico, sistema social). Esta definición estrictamente fenomenológica (desde un punto de vista ontológico) e instumentalista (epistemológicamente) que se limita al escenario fenoménico de la realidad mental perpetúa la ontología anti-materialista y la epistemología anti-realista asociada históricamente al empirismo –en general- y al positivismo lógico -en particular-.

Corolario.

La conceptualización fenomenalista del DSM de los trastornos mentales se aleja  in extenso de una propuesta ontológica científicamente guiada debido a su (a) vaguedad  conceptual, (b) ausencia de mecanismo causal (entidad, sistema, órgano), y (c) agrupación de propiedades (síntomas) sin guía legaliforme. La inflación nosológica está provocada a fortiori por la reificación extrema de las presentaciones clínicas. Las entidades nosológicas son cuadros sindrómicos conformandos por agrupaciones sintomatológicas que rescatan únicamente manifestaciones clínicas de propiedades emergentes cuyos mecanismos causales son interpretados en el DSM qua cajas negras inabordables científicamente. Ergo la realidad mental no encuentran –según nuestro argumento- condiciones onto-epistemológicas viables para su elaboración en la estructura conceptual del DSM-5. El fenomenalismo sobre el que pivota la clasificación oficial de los trastornos mentales impide un acercamiento materialista –científicamente mediado- al hecho psiquiátrico. Lo mental (su presentación alterada) –en el dictum de la clasificación oficial de la APA- (i) se difumina en fenómenos-síntomas vagamente operativizados, (ii) se separa sin justificación científica de la entidad-órgano-sistema que ex hipótesis lo genera (sistema neurobiológico), y (iii) se modeliza mediante un dualismo psico-neural que frustra ab initio cualquier acercamiento básico a los mecanismos causales de la psicopatología. 

BIBLIOGRAFÍA 

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (3th ed.). Washington, DC: Author. 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (5th ed.). Washington, DC: Author. 

Aragona, M. (2015). Rethinking received views on the history of psychiatric nosology: minor shifts, major continuities. En Zachar, P., Stoyanov, D., Aragona, M., & Jablensky, A. (Ed.) Alternative perspectives on psychiatric validation (pp. 27-46). UK: OUP. 

Aragona, M. (2009). The concept of mental disorder and the DSM-V. Dialogues in Philosophy, mental and Neuro Sciences, 2, 1-14. 

Bluhm, R. (2017). The need for new ontologies in psychiatry. Philosophical Explorations20(2), 146-159.

Vega, L., y Olmos, P. (Ed.). (2011). Compendio de lógica, argumentación y retórica. Madrid: Trotta.