Los problemas inversos y el diagnóstico clínico


“Se trata de un problema muy arduo y temo que espera usted demasiado al pedirme que lo solucione. El pasado y el presente se hallan dentro del campo de mis investigaciones, pero lo que una persona vaya a hacer en el futuro es algo muy difícil de prever” (Sherlock Holmes).

Con estas palabras respondía el célebre y genial personaje de Sir Arthur Conan Doyle ante las cuestiones planteadas por su inseparable Watson sobre algunos hipotéticos escenarios futuros en la obra The Hound of the Baskervilles. Para los clínicos, la especulación sobre escenarios futuros en relación al proceso de enfermedad y a la hipotética eficacia de una posible intervención para modificar el curso “natural” se inserta en el concepto pronóstico. Si bien compartimos el juicio de Holmes sobre la dificultad de prever los hechos y/o evoluciones futuras, defendemos -en esta entrada- que el diagnóstico clínico (diagnosis) presenta por su singular naturaleza lógica tanta o más dificultad que la proyección de escenarios futuros.

La singularidad lógica de los problemas inversos.

A la hora de aproximarse cognoscitivamente a la realidad desde cualquiera de las múltiples áreas de conocimiento desarrolladas a lo largo de la historia científico-cultural de nuestra especie, los seres humanos se enfrentan a un número ingente de problemas de muy diferente naturaleza, dificultad, estructura lógica… que exigen velis nolis la activación de procesos cognitivos que ensayan ofrecer soluciones racionales viables. Grosso modo, podríamos definir el concepto de problema como “una dificultad que no puede resolverse automáticamente, sino que requiere una investigación, conceptual o empírica” (Bunge, 2004, p. 149). La cadena lógica que organiza la tríada expuesta en la definición anterior es: Problema – Investigación – Solución. Esta presentación secuencial ofrece una proyección argumentativa que permite entender la resolución de problemas como un proceso de razonamiento argumentativo que (a) es guiado inicialmente por una dificultad y -(b) tras la necesaria exploración- (c) ofrece como producto final una (o varias) solución.

Si bien es cierto que la clasificación de los problemas posibilita la elaboración de diferentes taxonomías de innegable interés lógico-epistemológico (Bunge, 2004), en este trabajo vamos a recoger la propuesta diádica del filósofo de la ciencia Mario Bunge (2006, p. 215); ergo dividiremos los problemas en dos tipos:

“(I) –Problema Directo PD (o hacia adelante): es un problema cuya investigación procede en sentido o bien de la secuencia lógica o bien de la secuencia de eventos; o sea de la(s) premisas(s) a la conclusión (o conclusiones) o desde la(s) causas(s) al efecto (o efectos)”. Algunos ejemplos de PD serían: Probabilidad → Estadística; Órgano → Función; Población → Muestra; Mutación Genética → Fenotipo Mutante; etc. Las herramientas cognoscitivas para la resolución suelen ser el análisis y el razonamiento progresivo. En los PD el fin tiende a ser el descubrimiento y su forma lógica adquiere esta representación C –> E (P → C).

“(II) –Problema Indirecto PI (o hacia atrás): es un problema cuya investigación procede en sentido contrario o bien al de la secuencia lógica o bien al de la secuencia de eventos; o sea de la conclusión a la(s) premisa(s) o del efecto a la(s) causas(s).” Algunos ejemplos de PI serían: Síntomas → Enfermedad; Derivada → Función; Datos → Teoría; Respuesta → Estímulo; etc. Las herramientas cognoscitivas para su resolución suelen ser la síntesis y el razonamiento regresivo.

Como explica Bunge en su obra Chasing Reality (2006), el estudio sistemático de los problemas inversos ha sido amplia y metódicamente abordado por matemáticos, físicos e ingenieros; sin embargo, y como clara contrapartida epistémica, la aproximación de filósofos, científicos sociales y profesionales del ámbito político a los PI ha sido erróneamente tangencial -cuando no indolentemente inexistente-. Los únicos problemas hacia atrás que han atraído la atención cognoscitiva de estos profesionales han sido los denominamos problemas de inducción, aquellos que se proyectan de los Datos a las Hipótesis (D → H); sin embargo, “this failure is likely to have nurtured the illusion that there must be an inductive “logic” just as formal, algorithmic, and rigorous as deductive logic.” (Bunge, 2006, p. 145).

Algunas características diferenciales (allende la definición arriba desplegada) que nos sirven para identificar con notable éxito un problema inverso son enumeradas a continuación (Niiniluoto, 2011; Bunge, 2006): (i) tienen habitualmente múltiples soluciones, (ii) son más difíciles e interesantes, (iii) no existen reglas formales específicas (v. gr., algoritmos) para resolverlos, y por último (iv)  al explorar los métodos empleados para la resolución de PI nos encontramos con la abducción como proceso de razonamiento de primerísima elección a la hora de afrontar su abordaje lógico-argumental: “en un sentido muy amplio, la abducción es el proceso de razonamiento mediante el cual se construyen explicaciones para observaciones sorprendentes, esto es, para hechos novedosos o anómalos” (Vega y Olmos, 2011, p.17). Consideramos que tanto las observaciones sorprendentes como los hechos novedosos o anómalos constituyen la clave diferencial de los problemas inversos.

El diagnóstico clínico qua problema inverso (indirecto).

Uno de los problemas inversos más arduos y cuya satisfactoria resolución porta una relevancia extraordinaria tanto para el conocimiento del ser humano como de sus condiciones biológicas de existencia es el razonamiento diagnóstico (diagnosis clínica). La paradoja emerge al advertir que a la indudable importancia de tan espinoso “conocer a través de” -no en vano constituye un aspecto crucial de la práctica médica- se contrapone el siguiente escenario: “this process has received comparatively little logical and pedagogical attention when compared to statistical methods for evaluating evidence” (Stanley & Campos, 2013).

Los relevantes datos extraídos de varias investigaciones que examinan la precisión de la diagnosis clínica confirman la existencia de la dupla dificultad-relevancia como singular descripción de la naturaleza de este PI:

  • El error diagnóstico (estudio basado en un número significativo de autopsias realizadas en un intervalo medio-largo de tiempo) (a) estaba directamente relacionado con 40-80 mil fallecimientos por año y (b) el número de pacientes que sufrían alguna alteración médica por tales errores era sustancialmente elevado (Leape, Berwick & Bates, 2002);
  • El 96% de los profesionales de la práctica médica entrevistados en varios estudios basados en cuestionarios y entrevistas semiestructuradas consideraban que los errores diagnósticos cometidos eran -de alguna forma- evitables si se mejoraba la metodología/técnica diagnóstica (Graber,Wachter, & Cassel 2012; Anderson, Hill, & Gorstein 1990; Gordon et al. 2009; y Sonderegger-Iseli et al. 2000).

Confirmado grosso modo el diferencial binomio dificultad-relevancia del razonamiento diagnóstico, juzgamos necesario a partir de ahora explorar su estructura lógica en aras de aplicar -posteriormente- ese sistemático proceso a la práctica clínica con la mayores garantías científicas posibles. Como paso previo,  “podemos definir la enfermedad o especie morbosa como un conjunto evolutivo de signos y síntomas producido por causas específicas en las condiciones adecuadas. Dicho conjunto se repite, particularizado, en los diferentes individuos que padecen la enfermedad” (Sanz, 2017, p. 146). Guiados por esta definición, extraemos la premisa fundacional sobre la que se constituye el esqueleto lógico del razonamiento diagnóstico:

(P1) Toda enfermedad (E enfermedad) se manifiesta-expresa como un conjunto-cortejo de signos-indicadores y síntomas (S semiología).

Los signos son aquellas manifestaciones objetivables (no dependientes de la percepción del sujeto) consecuentes a una enfermedad o alteración de la salud y que se pueden hacer evidentes en el estado biológico del enfermo (v. gr., fiebre, edema, ataxia…); los síntomas –por su parte- hacen referencia a la expresión subjetiva que hace pública (manifiesta) un paciente ante la percepción o cambio que interpreta como anómalo-insano o causado por un estado patológico o enfermedad (v. gr., mareo, estado de ánimo bajo, anhedonia, astenia…), (Sanz, 2017). Un error claro de razonamiento se produce de forma inevitable si defendemos qua argumento lógico la presencia de una determinada E a partir de S; es decir conjeturar vía condicional Si S E; tal argumento “es errado, porque distintas enfermedades pueden manifestarse como una misma constelación de signos (síndrome). Por ejemplo, tanto el catarro como la tuberculosis pulmonar dan febrícula y tos (Bunge, 2012, p. 84). Por lo tanto, defendemos que la relación correcta entre la enfermedad y su expresión (semiología) -hecho biológico básico al que debería ajustarse la estructura lógica del razonamiento diagnóstico- reza: Si E, entonces S (E → S).

El Problema inverso se advierte al comprobar la opuesta direccionalidad que se da entre (i) la enfermedad como proceso y (ii) el diagnóstico como razonamiento:

PROCESO: Etiología[1] Patogenia[2] Anatomía patológica[3] / Fisiopatología[4] Signos y Síntomas (semiología)
[E S].

DIAGNOSIS: proceso inverso; de la presentación clínica a –vía explicación- las causas-mecanismos patológicos.

Desde la asunción de una inferencia deductiva, la lógica del proceso directo se ajusta in toto a la regla de inferencia modus ponens que permite pasar de un condicional y su antecedente a su consecuente[5]. Imaginemos una hipótesis particular de la forma “Si acontece el proceso mórbido E, entonces se manifiestan los síntomas-signos S”. La forma más válida de ponerla a prueba consiste en examinar a un gran número (si es posible, a toda la población) de individuos que padezcan E y explorar la presencia de S. Si ocurre en todos los casos, entonces la hipótesis ha sido confirmada; quedará refutada si E acontece sin la presencia de S.

En el escenario clínico habitual, la exploración suscita y promueve el proceso de razonamiento y nos obliga a los profesionales a llegar –hipotéticamente- a la causa vía inferencias. Para tal fin, la deducción no proporciona una guía lógica viable. En un primer acercamiento a la naturaleza del razonamiento deductivo podemos definirlo como “el proceso para determinar que una conclusión se sigue de ciertas premisas, es una implicación de tales premisas, o es una consecuencias lógica de tales premisas –para emplear tres de las muchas expresiones sinónimas” (Vega y Olmos, 2012, p. 168). Tal estructura lógica no encaja en el proceso diagnóstico ya que el clínico debe -de forma “creativa”- idear hipótesis que expliquen los datos que se advierten en la presentación clínica del paciente.

La inducción –por su parte- pivota sobre la acumulación de casos (N+1) como garante probabilístico de la correcta asignación de un elemento a un conjunto; mas no implica la verdad de la conclusión. Pretende –como objetivo epistémico- ser una buena razón para creer en ésta. Sin embargo, no tiene como fin la explicación; debido a que se sustenta sobre un marco epistemológico de datismo empírico (ateórico) que no le permite al diagnosticador “alejarse” conceptualmente de la experiencia lo suficiente como para hacer uso de un material teórico tan necesario como –permanentemente- revisable.  

Puesta en duda la dupla Deducción-Inducción como estructuras lógicas eficaces para la resolución de los Problemas Indirectos, dedicaremos la siguiente entrada al análisis de un tercer tipo de razonamiento que Charles Peirce (uno de los más destacados filósofos estadounidenses del siglo XIX) llamó abducción y que ha sido propuesto como un método de lógica ampliativa para conjeturar y generar hipótesis allí donde fallan la inducción y la deducción; es decir, allí donde los problemas indirectos emergen como fascinante reto lógico-argumental para nuestro intelecto; en el mismo lugar en el que descansa -a la espera de ser razonado y resuelto- el diagnóstico clínico.

BIBLIOGRAFÍA


Anderson, R., R. Hill, & F. Gorstein. (1990). A model for the autopsy-based quality assessment of medical diagnostics. Hum Path, 190(21), 174–81.

Bunge, M. (2004). La investigación científica: su estrategia y su filosofía. Buenos Aires:Siglo XXI

Bunge, M. (2006). Chasing Reality: strife over realism. Canada: University of Toronto Press.

Bunge, M. (2012). Filosofía para medicos. Barcelona: Editorial Gedisa.

Gordon, D., et al. (2009). Diagnostic error in medicine: Analysis of 583 physician-reported errors. Arch Intern Med, 169(20), 1881–87.

Leape, L., D. Berwick, & D. Bates. (2002). Counting deaths from medical errors. Letter. JAMA, 288(19), 2405.

Niiniluoto, I. (2011). Abduction, tomography, and other inverse problems. Studies in History and Philosophy of Science, Part A. 42(1), 135-139.

Stanley, D. E. & Campos, D. G. (2013). The Logic of Medical Diagnosis. Perspectives in Biology and Medicine, 56, 300–315.

Sanz, V-J. (2017). Defensa de la medicina científica. En Bunge, M. (Ed.) Elogio del cientificismo, (pp. 143-165). Pamplona: Laetoli.

Sonderegger-Iseli, K., et al. (2000). Diagnostic errors in three medical eras: A necropsy study. Lancet 355(9220), 2027–31.

Vega, L., y Olmos, P. (Ed.). (2011). Compendio de lógica, argumentación y retórica. Madrid: Trotta.


[1] El proceso morboso comienza por unas causas que lo desencadenan (revisar).

[2] Mecanismos biológicos que producen las alteraciones o lesiones características de la enfermedad.

[3] Estudia las alteraciones o lesiones anatómicas.

[4] estudia las alteraciones o lesiones funcionales.

[5] Esta regla aparece ya explícitamente como el primero de los modos indemostrables de inferencia en Crisipo y otros estoicos. Los lógicos medievales le dieron el nombre mnemotécnico de modus ponendo ponens, luego abreviado por el de modus ponens, con el que ahora se la conoce. La regla del modus ponens está presente en todos los cálculos deductivos.